FAQ: Die Leistungen der Pflegeversicherung und Angebote der Diakonie

Die Pflegekasse übernimmt einen pauschalen monatlichen Betrag für die pflegerische Versorgung, für Betreuungsleistungen und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Die Zuschusshöhe ist abhängig vom jeweiligen Pflegegrad.

Darüber hinaus haben Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsangebote. Auch diese Leistungen übernimmt die Pflegekasse.

Leistungsansprüche pflegebedürftiger Menschen in der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI

Pflegegrad 1: 131 Euro
Pflegegrad 2: 805 Euro
Pflegegrad 3: 1.319 Euro
Pflegegrad 4: 1.855 Euro
Pflegegrad 5: 2.096 Euro

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten zusätzlich zum Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI noch Zuschläge zur Absenkung des Eigenteils an den pflegebedingten Aufwendungen. Die Höhe der Zuschläge ist abhängig von der Dauer des Pflegeheimaufenthalts/des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI. Dies sind seit dem 01.01.2024 bei einer Dauer

• von bis zu 12 Monaten ein Leistungszuschlag in Höhe von 15 % des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen.
• von mehr als 12 Monaten ein Leistungszuschlag in Höhe von 30 % des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen.
• von mehr als 24 Monaten ein Leistungszuschlag in Höhe von 50 % des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen.
• von mehr als 36 Monaten ein Leistungszuschlag in Höhe von 75 % des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen.

Die Kosten für einen Pflegeheimplatz setzen sich aus verschiedenen Teilbereichen zusammen:

Pflegekosten
Die Pflegeversicherung zahlt nur einen Zuschuss zu den Pflegekosten. In der Regel müssen Bewohner noch einen Eigenanteil bezahlen. Dieser stieg bis Ende 2016 mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Seit 2017 zahlen alle Bewohnerinnen und Bewohner eines Pflegeheims der Pflegegrade 2 bis 5 den gleichen Eigenanteil, auch wenn ihr Pflegegrad zunehmen sollte. Die Bewohnerin/der Bewohner muss für diesen sogenannten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil selbst bezahlen.

Gestaffelt nach der Aufenthaltsdauer verringert sich durch den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI der jeweilige persönliche Eigenanteil der Pflegekosten. Der Leistungszuschlag steigt mit der Dauer der Pflege. Im ersten Jahr trägt die Pflegekasse 15 Prozent des pflegebedingten Eigenanteils, im zweiten Jahr 30 Prozent, im dritten Jahr 50 Prozent und danach 75 Prozent.

Kosten für zusätzliche Betreuung und Aktivierung nach § 43 b SGB XI
Dazu können zum Beispiel Spaziergänge zählen, Ausflüge und Bewegungsübungen oder Begleitung beim Besuch von kulturellen Veranstaltungen oder Gottesdiensten. Diese Kosten werden vollständig von der Pflegekasse übernommen.

Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen sowie Zusatzleistungen
Diese werden nicht von der Pflegeversicherung übernommen. Die Bewohnerin /der Bewohner muss für diese Kosten selbst aufkommen. In wenigen Bundesländern gibt es Zuschüsse zu den Investitionskosten. Das Pflegeheim informiert Sie über diese Landesförderungen.

Um diese Leistungen zu erhalten, müssen Sie mindestens Pflegegrad 1 haben. Der Antrag auf die vollstationäre Pflege ist bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Es muss immer ein Antrag auf diese Leistung gestellt werden, danach erfolgt dann das Begutachtungsverfahren und die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad durch die Pflegekasse automatisch, wenn noch kein Pflegegrad vorliegt.

Kann eine pflegebedürftige Person der Pflegegrade 2 bis 5 die Kosten der stationären Versorgung selbst nicht bezahlen, übernimmt das Sozialamt nachrangig die verbleibenden Kosten. Informationen hierzu geben die örtlichen Sozialämter.

Lassen Sie sich vor der Auswahl eines Pflegeheims beraten. Bei der Suche nach einer geeigneten Einrichtung helfen Ihnen die Pflegekassen und auch die Pflegeeinrichtungen und Pflegeheime.

Ihnen steht eine persönliche Beratung durch eine anerkannte Pflegefachberatung zu. Ihre Pflegekasse nennt Ihnen zuständige Personen und Beratungsstützpunkte in Ihrer Nähe. Hier finden Sie Pflegestützpunkte der Diakonie und anderer Anbieter. 

Sie haben alle sechs Monate einen Anspruch auf einen Besuch von Fachkräften eines anerkannten Pflegedienstes oder einer zugelassenen Beratungsstelle in der eigenen Häuslichkeit. Dabei können Sie sich fachlich beraten lassen. Dieser Besuch dient Ihrer Unterstützung und soll Ihren Pflegealltag erleichtern. Sprechen Sie die Diakoniestation in Ihrer Nähe dazu an.

Pflegende Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen erhalten von der Pflegekasse finanzierte Pflegekurse und -schulungen. Auf Wunsch findet die Schulung auch zu Hause statt, zugeschnitten auf die individuellen Bedarfe. Sprechen Sie die Diakoniestation in Ihrer Nähe dazu an.

Hierzu zählen zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel im Wert von bis zu 42 € pro Monat, zum Beispiel Einmalhandschuhe sowie technische Pflegehilfsmittel wie Lifter oder Pflegebetten aber auch Hausnotrufsysteme. Pflegebetten werden von den Pflegekassen oft leihweise zur Verfügung gestellt. Der Medizinische Dienst (MD) empfiehlt Ihnen diese Pflegehilfsmittel oder technischen Hilfsmittel bei der Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit. Wenn Sie zustimmen, werden diese Leistungen automatisch beantragt. Der MD leitet den Antrag weiter an die Pflegekasse. Aber auch unabhängig davon kann der Versicherte zu einem späteren Zeitpunkt selbst einen Antrag stellen. 

Sie können von Ihrer Pflegekasse einen finanziellen Zuschuss zur Verbesserung Ihres Wohnumfeldes bis zu 4.180 Euro je Maßnahme beantragen. Beispielsweise können Sie damit einen Umbau im Bad bezuschussen lassen. Der Antrag muss vor Baubeginn bei der Pflegekasse gestellt und durch diese genehmigt werden. Bedingung dafür ist, dass die Maßnahmen der Erleichterung der häuslichen Pflege oder Wiederherstellung Ihrer selbständigen Lebensführung dienen. Wenn sich die Pflegesituation ändert und weitere Maßnahmen nötig sind, handelt es sich um eine erneute Maßnahme, die die Pflegekasse mit einem weiteren Zuschuss fördern kann.

Pflegebedürftige Menschen der Pflegegrade 1 bis 5, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben, haben einen Anspruch auf zusätzliche Leistungen von 224 € pro Monat (Wohngruppenzuschlag). Der Wohngruppenzuschlag ist eine Geldleistung und zweckgebunden. Er wird zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation und Sicherstellung des gemeinschaftlichen Wohnens in der Wohngruppe gewährt. Mit ihm kann eine gemeinschaftlich beauftragte Präsenzkraft finanziert werden.

Wenn Sie zu Hause gepflegt werden, haben Sie zusätzlich Anspruch auf den Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 Satz 1 SGB XI. Der Entlastungsbetrag in Höhe von 131 Euro pro Monat kann für Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege, für ambulante Pflegedienste (auch für körperbezogene Pflegemaßnahmen sowie für pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfe bei der Haushaltsführung) und für landesrechtlich anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden. Die Kosten dafür werden gegen Vorlage entsprechender Belege erstattet. Der Entlastungsbetrag kann auch angespart und ins nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden. In der vollstationären Pflege haben Sie gemäß § 43 Absatz 3 SGB XI ebenfalls zusätzlich Anspruch auf einen Zuschuss in Höhe von 131 Euro monatlich.

Dazu können zum Beispiel Spaziergänge zählen, Ausflüge und Bewegungsübungen oder Begleitung beim Besuch von kulturellen Veranstaltungen oder Gottesdiensten. Diese Kosten werden vollständig von der Pflegekasse übernommen.

Um diese Leistungen zu erhalten, müssen Sie den Pflegegrad 1 zuerkannt bekommen. Diese Leistungen müssen bei der Pflegekasse beantragt werden, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Es muss immer ein Antrag für eine bestimmte Leistung gestellt werden. Danach erfolgt dann das Begutachtungsverfahren und die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad durch die Pflegekasse automatisch, wenn noch kein Pflegegrad vorliegt.

Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI

Pflegesachleistungen nennt man die Hilfe durch professionelle Pflegekräfte und ambulante Pflegedienste, zum Beispiel Diakonie-Stationen. Im Rahmen der ambulanten Pflegesachleistungen übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes für körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung bis zu einem gesetzlich vorgeschriebenen Höchstbetrag (pro Monat). Die Höhe der Leistungen der Pflegekasse richtet sich nach dem Pflegegrad:

Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI pro Monat ab 2025:

Pflegegrad 2: 796 Euro
Pflegegrad 3: 1.497 Euro
Pflegegrad 4: 1.859 Euro
Pflegegrad 5: 2.299 Euro

Der ambulante Pflegedienst rechnet direkt mit der Pflegekasse ab.

Pflegegeld bekommen Sie, wenn Angehörige, ehrenamtliche Helfer, Nachbarn oder Freunde Ihre Pflege übernehmen. Voraussetzung für den Bezug von Pflegegeld ist, dass die Pflege zu Hause sichergestellt ist. Es muss mindestens Pflegegrad 2 vorliegen. Das Pflegegeld wird Ihnen als pflegebedürftige Person von der Pflegekasse überwiesen. Sie können über die Verwendung des Pflegegeldes frei verfügen und geben das Pflegegeld in der Regel an die Sie versorgenden und betreuenden Personen als Anerkennung weiter.

Das Pflegegeld ist wie die Sachleistung nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt:

Pflegegeld ab 2025 pro Monat:
Pflegegrad 2: 347 Euro
Pflegegrad 3: 599 Euro
Pflegegrad 4: 800 Euro
Pflegegrad 5: 990 Euro

Sie können auch Sach- und Geldleistung kombinieren. So lässt sich die Pflege auf die individuellen Bedürfnisse abstimmen. Dies bietet sich vor allem an, wenn Sie durch Angehörige gepflegt werden und diese durch ambulante Pflegedienste unterstützt werden. Das Pflegegeld vermindert sich dann anteilig (prozentual) im Verhältnis zum Wert der in dem jeweiligen Monat in Anspruch genommenen ambulanten Pflegesachleistungen. Beispielsweise hat eine pflegebedürftige Person mit Pflegegrad 2 Anspruch auf entweder 796 Euro Pflegesachleistung oder 347 Euro Pflegegeld. Nimmt sie für 517,40 Euro Pflegesachleistungen in Anspruch, dann sind das 65 Prozent von den ihr zustehenden Sachleistungen in Höhe von 796 Euro. 
Folglich zahlt die Pflegekasse noch 35 Prozent vom Gesamtpflegeanspruch für Pflegegrad 2 aus, nämlich 121,45 Euro als Pflegegeld. Dies sind 35 Prozent von 347 Euro.

Alle pflegebedürftigen Menschen in der häuslichen Pflege haben Anspruch auf einen zusätzlichen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 131 Euro monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger.

Der Entlastungsbetrag  kann unter anderem genutzt werden für:

• Leistungen der Tages- und Nachtpflege
• Leistungen der Kurzzeitpflege,
• Leistungen der ambulanten Pflegedienste, (bei Pflegestufe 1 auch für körperbezogene Pflegemaßnahmen)
• landesrechtlich anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden.

Als nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag kommen in Frage:

• Betreuungsangebote für pflegebedürftige Menschen, beispielsweise der Besuch von Demenzcafés, Einzelbetreuung zu Hause oder Betreuungsnachmittage in Selbsthilfegruppen
• Angebote zur Entlastung von Pflegenden wie Pflegebegleiter als feste Ansprechpartner oder familienentlastende Dienste
• Angebote zur Entlastung im Alltag wie Unterstützungsleistungen bei der Haushaltsführung (z. B. Einkaufen, Reinigungsarbeiten, Wäschepflege) oder bei der Organisation und Bewältigung des Alltags (z. B. Fahr- oder Begleitdienste, Botengänge)

In den Pflegegraden 2 bis 5  kann der Entlastungsbetrag auch zur Bezuschussung des Eigenanteils von Tages,- Nacht-, und Kurzzeitpflege verwendet werden. Damit können die Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Fahrtkosten und/ oder Investitionskosten anteilig erstattet werden. Dazu müssen die jeweiligen Belege vorliegen.

Der Entlastungsbetrag wird nicht pauschal an die pflegebedürftige Person gezahlt, sondern gegen Vorlage entsprechender Belege von der Pflegekasse zurückerstattet. Er wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege gewährt, wird also mit den anderen Leistungen nicht verrechnet.

Der Entlastungsbetrag kann auch angespart und ins nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden. 

Zugang zu der Leistung

• Ein Anspruch auf den Entlastungsbetrag entsteht automatisch, sofern jemand pflegebedürftig ist und in der häuslichen Pflege versorgt wird.
• Es muss vorher kein Antrag gestellt werden, dennoch kann es sinnvoll sein, vorher mit der Pflegekasse in Kontakt zu treten.
• Zur Sicherheit sollte im Vorfeld mit der Pflegekasse abgeklärt werden, ob das gewünschte Betreuungsangebot tatsächlich anerkannt ist und somit die Kosten erstattet werden.

In einer Tagespflegeeinrichtung werden pflegebedürftige Menschen durch qualifiziertes Personal an einigen oder an allen Wochentagen begleitet, betreut und gepflegt. Die Tagespflegegäste werden morgens von zu Hause abgeholt und spätestens abends nach Hause gebracht. Bei der Tagespflege wird vorausgesetzt, dass die Begleitung und Versorgung in der eigenen Häuslichkeit während der Nacht, am Morgen und Abend und gegebenenfalls am Wochenende sichergestellt sind.

Die Nachtpflege ist ein Angebot für pflegebedürftige Menschen, die vor allem während der Nacht Pflege, Begleitung und Betreuung benötigen. Die Nachtpflegegäste werden abends abgeholt und morgens nach Hause gebracht. Die Nachtpflege kann an einzelnen oder an allen Nächten in der Woche in Anspruch genommen werden. Sie kommt dann in Frage, wenn die Betreuung und Versorgung am Morgen, während des Tages und am Abend sichergestellt sind.

Einrichtungen der Tagespflege sind weit verbreitet, solche der Nachtpflege noch relativ selten.

Teilstationäre Pflege nach § 41 SGB XI in Euro pro Monat
Pflegegrad 2: 721
Pflegegrad 3: 1.357
Pflegegrad 4: 1.685 
Pflegegrad 5: 2.085

Die Pflegekasse übernimmt anteilig die Kosten für Aufwendungen der Pflege, Betreuung und wenn nötig auch für Leistungen zur medizinischen Behandlungspflege während der teilstationären Pflege. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss die pflegebedürftige Person immer selbst übernehmen.

Die teilstationäre Pflege ist seit 2015 eine eigenständige Leistung. Pflegebedürftige Menschen können Tages- und Nachtpflege zusätzlich zu ambulanten Pflegesachleistungen und/ oder Pflegegeld in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.

Wie erhalte ich diese Leistung?

Um diese Leistungen zu erhalten, muss der Versicherte den Pflegegrad 2 zuerkannt bekommen. Der Antrag auf die teilstationäre Pflege/Tagespflege ist bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Es muss immer ein Antrag auf diese Leistung gestellt werden, danach erfolgt dann das Begutachtungsverfahren und die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad durch die Pflegekasse automatisch, wenn noch kein Pflegegrad vorliegt. 

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 3.539 Euro für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen selbst getragen werden.

Manche Pflegebedürftige sind für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen, zum Beispiel weil eine Krisensituation bei der häuslichen Pflege bewältigt oder der Übergang im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt geregelt werden muss. Oder es ist der Ausfall eines pflegenden Angehörigen bei Urlaub, Krankheit oder Kur zu  überbrücken. Für eine solche Übergangsphase wird dazu ein Pflegeplatz in einer stationären Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen. Anspruch auf Kurzzeitpflege haben Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2. Der Anspruch ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Während der Kurzzeitpflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr weitergezahlt.

Welcher Betrag steht zur Verfügung?

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 3.539 Euro für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen selbst getragen werden.

Wie erhalte ich Kurzzeitpflege?

Um diese Leistungen zu erhalten, muss der Versicherte den Pflegegrad 2 zuerkannt bekommen. Der Antrag auf die Kurzzeitpflege ist bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Es muss immer ein Antrag auf diese Leistung gestellt werden, danach erfolgt dann das Begutachtungsverfahren und die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad durch die Pflegekasse automatisch, wenn noch kein Pflegegrad vorliegt.

Damit die häusliche Pflege sichergestellt ist, wird das Pflegegeld auch während der Kurzzeitpflege weitergezahlt und zwar bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Sie erhalten in dieser Zeit die Hälfte des Betrages, der Ihnen vor Beginn der Verhinderungspflege gezahlt wurde. Auch der Entlastungsbetrag kann für die Unterkunft und Verpflegung in der Kurzzeitpflege eingesetzt  werden. 

Wo findet man einen Kurzzeitpflegeplatz?

Bei der Vermittlung eines Kurzzeitpflegeplatzes sind die Einrichtungen selbst, sowie Kommunen und Wohlfahrtsverbände wie die Diakonie behilflich. Es empfiehlt sich, vor Organisation einer Kurzzeitpflege nicht nur mit der Kurzzeitpflegeeinrichtung zu sprechen, sondern auch mit der Pflegekasse zu klären, welche Leistung im konkreten Fall angebracht ist und was genau finanziert wird.
Kurzzeitpflegeeinrichtungen sind teilweise eigene Einrichtungen, teilweise wird die Kurzzeitpflege aber auch in stationären 
Pflegeeinrichtungen als eigener Bereich oder in Form von einzelnen Plätzen angeboten.

Manche Pflegebedürftige sind für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen, zum Beispiel weil eine Krisensituation bei der häuslichen Pflege bewältigt oder der Übergang im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt geregelt werden muss. Oder es ist der Ausfall eines pflegenden Angehörigen bei Urlaub, Krankheit oder Kur zu  überbrücken. Für eine solche Übergangsphase wird dazu ein Pflegeplatz in einer stationären Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen. Anspruch auf Kurzzeitpflege haben Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2. Der Anspruch ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Während der Kurzzeitpflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr weitergezahlt.

Macht die private Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege. Diese sogenannte Verhinderungspflege kann durch einen ambulanten Pflegedienst, einer Tagespflegeeinrichtung oder einer Kurzzeitpflegeeinrichtung erfolgen.

Die pflegebedürftige Person muss mindestens Pflegegrad 2 haben.

Welcher Betrag steht zur Verfügung?

Für die Verhinderungspflege durch einen professionellen Anbieter (ambulanter Pflegedienst,) besteht Anspruch auf bis 3.539 Euro pro Jahr. Dieser Betrag kann vielfältig eingesetzt werden.

Übernehmen andere Angehörige, Verwandte oder Verschwägerte (bis zum zweiten Grad) die Pflege bzw. lebt die Pflegeperson in häuslicher Gemeinschaft, kann bis zum 2-fachen des jeweiligen Pflegegrades, die Fahrtkosten und darüber hinaus ein möglicher Verdienstausfall durch die Pflegekasse erstattet werden. Die Aufwendungen dürfen 3.539 Euro nicht überschreiten.

Verhinderungspflege durch nahe Angehörige in Euro pro Kalenderjahr (2-faches Pflegegeld )
Pflegegrad 2:  694 €            347,00 € ÷ 28 Tage x 56 Tage 
Pflegegrad 3: 1.198,00 €     599,00 € ÷ 28 Tage x 56 Tage 
Pflegegrad 4: 1.600,0 €       800,00 € ÷ 28 Tage x 56 Tage 
Pflegegrad 5: 1.980,00 €     990,00 € ÷ 28 Tage x 56 Tage

Verhinderungspflege durch sonstige Personen; z. B. ambulanter Pflegedienst in Euro
Pflegegrad 2: : 3.539,00 
Pflegegrad 3: : 3.539,00
Pflegegrad 4: : 3.539,00
Pflegegrad 5: : 3.539,00 

Stundenweise Verhinderungspflege

Die Verhinderungspflege kann auch stundenweise durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch genommen werden. Dies kann notwendig sein, wenn die Pflegetätigkeit nur für wenige Stunden unterbrochen wird, etwa für einen Arztbesuch. Bei der stundenweisen Verhinderungspflege wird das Pflegegeld nicht gekürzt.

Die Verhinderungspflege muss nicht im Voraus beantragt werden. Die Übernahme der Ersatzpflegekosten/Verhinderungspflegekosten setzt voraus, dass ein Antrag auf Erstattung unter Nachweis der Kosten bis zum Ablauf des Kalenderjahres gestellt wird, das auf die jeweilige Durchführung der Ersatzpflege folgt. 

Wird das Pflegegeld weitergezahlt, wenn ich tageweise einen professionellen Pflegedienst in Anspruch nehme?

Damit die häusliche Pflege sichergestellt ist, wird das Pflegegeld auch während der tagesweisen Verhinderungspflege weitergezahlt und zwar bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Sie erhalten in dieser Zeit die Hälfte des Betrages, der Ihnen vor Beginn der Verhinderungspflege gezahlt wurde.

Beispiel: Die Pflegeperson erkrankt an 15 Tagen. Während dieser Zeit wird Verhinderungspflege gewährt. Vor der Verhinderungspflege wurde Pflegegeld für Pflegegrad 4 in Höhe von 800 Euro monatlich bezogen. Für den ersten und letzten Tag der Ersatzpflege wird das volle Pflegegeld bezahlt (2/30 von 800 Euro). An den übrigen 13 Tagen wird noch ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 173,73 Euro gezahlt (50 Prozent von 800 Euro = 400 Euro x 13/30 = 173,73 Euro). Danach wird das Pflegegeld wieder in voller Höhe gezahlt.

Wie bekomme ich diese Leistungen?

Um diese Leistungen zu erhalten, muss die pflegbedürftige Person den Pflegegrad 2 zuerkannt bekommen. Die Verhinderungspflege ist eine Kostenerstattungsleistung. Dennoch ist es empfehlenswert, sich von der Pflegekasse beraten zu lassen, bevor man diese Leistung zum ersten Mal in Anspruch nimmt.

Pflegebedürftige Menschen der Pflegegrade 1 bis 5, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben, haben einen Anspruch auf zusätzliche Leistungen von 224 Euro pro Monat (Wohngruppenzuschlag). Der Wohngruppenzuschlag ist eine Geldleistung und zweckgebunden. Er wird zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation und Sicherstellung des gemeinschaftlichen Wohnens in der Wohngruppe gewährt. Mit ihm kann eine gemeinschaftlich beauftragte Präsenzkraft finanziert werden.

Wer zu Hause gepflegt wird, benötigt oft Pflegehilfsmittel und technische Hilfsmittel. Darunter fallen Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, diese erleichtern und dazu beitragen, ein selbstständiges Leben zu führen.

Die Pflegekasse unterscheidet hier zwischen:

• Verbrauchsmaterialien wie zum Beispiel Einmalhandschuhe, Inkontinenzmaterial oder Desinfektionsmittel bis zu einem Wert von 42 Euro. Das Geld wird meist nicht ausgezahlt, sondern die Pflegekasse gibt die Auslieferung der Materialien in Auftrag.
• Und technischen Pflegehilfsmittel wie beispielsweise  Pflegebett, Lagerungshilfen, oder Notrufsystem. Zu den Kosten für technische Pflegehilfen muss die pflegebedürftige Person einen Eigenanteil von zehn Prozent, maximal jedoch 25 Euro, zuzahlen.

Größere technische Pflegehilfsmittel, wie beispielsweise ein Pflegebett, werden oft leihweise überlassen, so dass die Zuzahlung entfällt.

Das Pflegehilfsmittel-Verzeichnis der Pflegekassen informiert darüber, welche Pflegehilfsmittel zur Verfügung gestellt beziehungsweise leihweise überlassen werden.

Die Kosten werden von der Pflegeversicherung übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht.

Wenn Rollstühle oder Gehhilfen ärztlich verordnet werden, tragen die Krankenkassen die Kosten.

Pflegebedürftige aller Pflegegrade können Pflegehilfsmittel beantragen, wenn diese dazu beitragen, die Pflege zu erleichtern, Beschwerden zu lindern oder ihnen eine selbstständige Lebensführung zu ermöglichen.

Wann erhalte ich diese Leistung?

Diese Leistungen stehen pflegebedürftigen Menschen ab Pflegegrad 1 zu. Sie müssen bei der Pflegekasse beantragt werden, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist. Danach erfolgen das Begutachtungsverfahren und die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad durch die Pflegekasse automatisch, wenn noch kein Pflegegrad vorliegt.

Meist wird bereits im Rahmen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) der Bedarf an Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln überprüft und eine Empfehlung an die Pflegekasse gegeben. Diese Empfehlungen gelten jeweils als Antrag auf diese Leistungen, sofern die pflegebedürftige Person zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber der Gutachterin beziehungsweise dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Gutachtenformular schriftlich dokumentiert.

Mit der jeweiligen Empfehlung der Gutachterinnen oder Gutachter wird zugleich bestätigt, dass die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln notwendig, beziehungsweise dass die Versorgung mit bestimmten, pflegerelevanten Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung erforderlich ist. Eine entsprechende Prüfung durch die zuständige Pflege- oder Krankenkasse entfällt daher.

Darüber hinaus können pflegebedürftigen Menschen natürlich auch jederzeit einen Antrag stellen.

Um bei Pflegebedürftigkeit weiter zu Hause leben zu können, sind manchmal Umbauten notwendig, wie etwa Türvergrößerungen, Rampen oder bodengleiche Duschen. Die Pflegekasse gewährt einen Zuschuss in der Höhe von bis zu 4.180 Euro pro Maßnahme.

Diese Maßnahmen sollen die häusliche Pflege in der Wohnung erleichtern oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der pflegebedürftigen Person wiederherstellen.  Zudem soll auch eine Überforderung der Pflegekraft verhindert werden.

Wohnen mehrere Anspruchsberechtigte zusammen, kann der Zuschuss bis zu viermal 4.000 Euro, also bis zu 16.000 Euro betragen.

Ein Zuschuss zur Wohnungsanpassung kann auch ein zweites Mal gewährt werden, wenn die Pflegesituation sich so verändert hat, dass erneute Maßnahmen nötig werden.

Zugang zu dieser Leistung

Anspruchsberechtigt sind Menschen mit den Pflegegraden 1-5. Der Antrag auf die Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes muss bei der Pflegekasse vor Baubeginn gestellt und genehmigt werden.  Nach der Antragstellung erfolgen das Begutachtungsverfahren und die Einordnung in einen bestimmten Pflegegrad durch die Pflegekasse automatisch, wenn noch kein Pflegegrad vorliegt. 

Bei einer Mietwohnung muss auch der Vermieter den Umbaumaßnahmen zustimmen.

Außerdem ist eine Beratung durch eine Wohnraumanpassungsstelle empfehlenswert, da Sie dort sehr nützliche Tipps bekommen und auch bei der Antragsstellung bei der Pflegekasse unterstützt werden.

Antragsberechtigt ist die pflegebedürftige Person oder eine von ihr bevollmächtigte Person. Diese muss den Antrag unterschreiben und an die Pflegekasse senden.

Wenn Sie gesetzlich versichert sind, müssen Sie den Antrag bei der Pflegekasse stellen, bei der Sie versichert sind. Die Begutachtung erfolgt dann durch Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes (MD).

Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer Versicherung. Die Begutachtung erfolgt dann durch Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes "MEDICPROOF" und nicht durch den Medizinischen Dienst (MD).

Sie müssen den Antrag schriftlich bei der Pflegekasse stellen, bei der Sie versichert sind. Es reicht ein formloses Schreiben. „Hiermit stelle ich einen formlosen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.“ Die meisten Pflegekassen bieten auch Antragsvordrucke an. Diese erhalten Sie per Post und stehen in der Regel auch auf der Website der Kasse zur Verfügung.

Leistungen werden ab dem Tag der Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Notieren Sie sich deshalb das Datum, wann Sie den Antrag gestellt haben und machen Sie eine Kopie. So kann später überprüft werden, ob die Pflegekasse vom Tag der Antragstellung an zahlt.

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Sie in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied oder Familienangehöriger in der Pflegeversicherung versichert gewesen sein.

Die Pflegekasse bietet Antragsstellern nach Eingang des Antrags eine Beratung in folgender Form an:

• innerhalb von 14 Tagen durch eine namentlich von der Pflegekasse beauftragte Person
• einen Gutschein für eine Beratung in einer der Beratungsstellen, die Ihnen von der Pflegekasse genannt wird.

Dieses Beratungsgespräch kann auch bei Ihnen zu Hause stattfinden.

Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD), den Grad der Selbständigkeit einzuschätzen.

Um festzustellen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, findet in der Regel bei einem Erstantrag eine Begutachtung in der häuslichen Umgebung durch den Medizinischen Dienst statt. Hierzu vereinbart der Gutachter des MD einen Termin mit Ihnen. Er wird Ihre Beeinträchtigungen begutachten und prüfen wie selbstständig Sie körperlich und geistig sind.

Zum Termin sollten idealerweise auch die Angehörigen oder Betreuerinnern und Betreuer des erkrankten Menschen, die ihn unterstützen bzw. der ambulante Pflegedienst, anwesend sein. Das Gespräch mit ihnen ergänzt das Bild der Gutachterin oder des Gutachters davon, wie selbstständig der Antragsteller noch ist beziehungsweise welche Beeinträchtigungen vorliegen.

Bei einem Antrag auf eine Höherstufung kann die Begutachtung durch MD auch im Rahmen eines strukturierten Telefoninterviews stattfinden. Dies bespricht der MD mit Ihnen bei der Terminvereinbarung. Sie können das Telefoninterview aber auch ablehnen, wenn Sie eine persönliche Begutachtung vorziehen.

Diese persönliche Begutachtung als Hausbesuch oder als strukturiertes Telefoninterview ist die Grundlage das sogenannte Pflegegutachten. Darin schlägt die Gutachterin oder der Gutachter der Pflegekasse die Einstufung in den Pflegegrad 1 bis 5 bzw. die Ablehnung des Antrags vor.

Die Pflegekasse folgt in der Regel dieser fachlichen Einschätzung des MD und schickt Ihnen den Bescheid über die Einstufung in einen Pflegegrad zu. Ein Pflegegrad kann nach Einschätzung des Hilfebedarfs auch zeitlich befristet ausgestellt werden.

Sie haben ein Recht darauf, das Pflegegutachten von der Pflegekasse mit dem Bescheid zu erhalten. Sollte Ihnen kein Dokument zugeschickt worden sein, können Sie dieses bei der Kasse anfordern.

• Überlegen Sie sich vorher, was Ihnen im Alltag besonders Schwierigkeiten macht. Wobei brauchen Sie Unterstützung? Was können Sie noch selbstständig schaffen? Machen Sie sich dazu Notizen.
• Sie sollten einen Angehörigen oder eine Pflegeperson bitten, bei der Begutachtung dabei zu sein. Unterstützung bei einer Begutachtung ist immer gut. Vielleicht kann Ihr Angehöriger auch wichtige Aussagen beisteuern. Bitten Sie eine Person aus Ihrem Verwandten- oder Bekanntenkreis, anwesend zu sein.
• Falls Ihnen bereits ein ambulanter Pflegedienst bei der Pflege hilft, lassen Sie sich von einer Pflegefachkraft unterstützen. Halten Sie die Pflegedokumentation bereit.
• Legen Sie alle Krankheitsberichte (Arzt-, Reha- und Klinikberichte) sowie einen aktuellen Medikamentenplan als Kopie bereit, da es hilfreich sein kann, wenn es Unterlagen gibt, die Ihre Einschränkungen bereits dokumentieren.

Weitere Informationen zur Pflegebegutachtung (auch in anderen Sprachen) finden Sie auf dem Informationsportal des Medizinischen Dienstes zur Pflegebegutachtung.

Die Begutachtung findet in der Regel als persönliches Gespräch mit einer Gutachterin oder einem Gutachter des Medizinischen Dienstes statt. Dies kann als Hausbesuch oder als Telefoninterview erfolgen. Die Erstbegutachtung findet immer als Hausbesuch statt, damit die Gutachterin oder der Gutachter vor Ort sehen kann, ob und wie selbständig die versicherte Person ihren Alltag gestalten kann. Für Wiederholungsbegutachtungen und Begutachtungen von Höherstufungsanträgen bietet sich auf dieser Grundlage insbesondere das Telefoninterview an. Der Wunsch der antragstellenden Person nach einer persönlichen Untersuchung in der häuslichen Umgebung hat Vorrang vor einer Begutachtung durch ein strukturiertes Telefoninterview. Dieser Wunsch ist bei der Terminvereinbarung mit dem Medizinischen Dienst zu äußern. 

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheides und schriftlich bei der Pflegekasse eingelegt werden. Am besten verschicken Sie ihn als Einschreiben Rückschein.
Es genügt ein formloses Schreiben mit der kurzen Mitteilung, dass Widerspruch eingelegt wird. Die Begründung kann gleich erfolgen oder später nachgereicht werden.

Spätestens 25 Arbeitstage nachdem die Pflegekasse den ersten Antrag auf Leistungen erhalten hat, muss sie das Ergebnis über die Einstufung in einen Pflegegrad mitteilen.

Diese Frist verkürzt sich auf fünf Arbeitstage bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragt werden soll.

Befindet sich die pflegebedürftige Person zu Hause, ohne palliativ versorgt zu werden, und wird die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit beabsichtigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zehn Arbeitstagen.

Bei diesen verkürzten Fristen muss nur geklärt werden, ob jemand pflegebedürftig ist oder nicht. Der konkrete Pflegegrad muss erst nach 25 Arbeitstagen festgelegt werden.

Neu ist die besondere Frist für Kurzzeitpflege nach Aufenthalt im Krankenhaus- oder in einer Rehabilitationseinrichtung

Nimmt der Versicherte unmittelbar im Anschluss an den Aufenthalt in einem Krankenhaus, einschließlich eines Aufenthalts im Rahmen der Übergangspflege nach § 39e SGB V, oder im Anschluss an den Aufenthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung Kurzzeitpflege in Anspruch, hat die vorläufige Begutachtung innerhalb von fünf Arbeitstagen zu erfolgen und die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung.

Hält die Pflegekasse die Frist von 25 Arbeitstagen bis zur Mitteilung über die Einstufung nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche 70 € an die antragstellende Person zahlen. Dies gilt nicht für Antragsteller, die sich in stationärer Pflege befinden und bereits mindestens den Pflegegrad 2 anerkannt bekommen haben.