Thema kompakt: Pflegeversicherung

- Die Pflegeversicherung wurde 1995 eingeführt, um Menschen gegen Folgen von Pflegebedürftigkeit abzusichern. Ab 2017 wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, anstatt 3 Pflegestufen gibt es nun 5 Pflegegrade.

Alte Dame und Pflegekraft der Christlichen Seniorendienste in Hannover
Pflegekräfte helfen, den Alltag zu bewältigen epd/Krüper

Was ist die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung wurde 1995 eingeführt um Menschen gegen die Folgen von Pflegebedürftigkeit abzusichern. Sie ist die fünfte Säule der Sozialversicherung – neben der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung – und wird von den Pflegekassen getragen. Mit dem Pflegestärkungsgesetz 2 wird eine grundlegende Reform der Pflegeversicherung vorgenommen. Diese tritt größtenteils zum 01.01.2017 in Kraft. Es wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, anstatt drei Pflegestufen gibt es nun fünf Pflegegrade und die Leistungshöhen werden verändert. 

Organisation und Finanzierung

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch auch bei der Pflegeversicherung, die sich unter dem Dach der jeweiligen Krankenversicherung befindet, gesetzlich pflegeversichert. Wer eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, muss sich bei der der jeweiligen privaten Krankenversicherung zugeordneten privaten Versicherung auch privat pflegeversichern.

Der aktuelle Beitragssatz zur Pflegeversicherung beträgt ab dem 01.01.2017 2,55 Prozent des Lohns. Davon zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils die Hälfte. Kinderlose zahlen einen Zuschlag von 0,25 Prozent, sofern sie mindestens 23 Jahre alt und nach dem 31. Dezember 1939 geboren sind. Insgesamt liegt ihr Beitrag also bei 2,8 Prozent.

Warum ist der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erforderlich?

Der bis Ende 2016 gültige Pflegebedürftigkeitsbegriff ist vor allem auf körperliche Einschränkungen bezogen. Gerontopsychiatrische und psychische Beeinträchtigungen werden nur eingeschränkt berücksichtigt. Deshalb bekommen Menschen mit Demenzerkrankungen heute vergleichsweise geringe Leistungen von der Pflegeversicherung. Das ändert sich mit der Reform grundlegend. Körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen werden gleichermaßen und umfassend berücksichtigt. 

Was ändert sich durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs? 

Ab dem 1. Januar 2017 wird das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit geän-dert: Maßstab ist künftig der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. In Zukunft wird es fünf Pflegegrade geben, was eine differenziertere Einschätzung des benötigten Pflegeaufwandes ermöglicht. Bei der Begutachtung kommt es dann nicht mehr darauf an festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme hat. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags ist – was kann er und was kann er nicht mehr? 

Was wird aus den bisherigen Pflegestufen? 

Bis zum 31. Dezember 2016 gelten die bisherigen drei Pflegestufen in der Pflegeversicherung. Ab dem 1. Januar 2017 wird es fünf Pflegegrade geben, was eine differenzierte Einschätzung des benötigten Pflege-aufwandes ermöglicht.

Wonach wird zukünftig beurteilt, ob ein Mensch pflegebedürftig ist? 

Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den nachfolgenden sechs Bereichen: 

  1. Mobilität: Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressives oder ängstliches Verhalten?
  4. Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körper-pflege, beim Essen und Trinken? 
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behand-lungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann der Mensch noch den Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Aufgrund einer Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.

Wie errechnet sich der jeweilige Pflegegrad? 

Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Für jeden der  sechs Bereiche (auch Module genannt) wird ein Punktwert ermittelt. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Grundsätzlich gilt: Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung. Die sechs Module werden dann unterschiedlich gewichtet. 

Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Bereiche 2 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen), sondern nur der höchste der beiden Punktwerte in die Berechnung eingeht. Die Berechnung des Pflegebedarfs setzt sich also immer aus fünf unterschiedlich gewichteten Punktwerten bzw. Modulen zusammen.

Aus dem Gesamtpunktwert wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet. Insgesamt können 100 Punkte (=100%) erreicht werden.

Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor? 

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt: 
Pflegegrad 1:     12,5 bis unter 27 Punkte 
(geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten) 

Pflegegrad 2:     27 bis unter 47,5 Punkte
(erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 3:     47,5 bis unter 70 Punkte 
(schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten) 

Pflegegrad 4:     70 bis unter 90 Punkte 
(schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten) 

Pflegegrad 5:     90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung).

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft. 

Pflegebedürftige, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Diese sogenannte besondere Bedarfskonstellation liegt nur beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen vor.

Wie erfolgt der Übergang vom alten auf das neue System? 

Alle Personen, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, werden durch ihre Pflegekasse automatisch von ihrer Pflegestufe in den jeweiligen Pflegegrad übergeleitet. Generell gilt die Regel: 

  • Versicherte mit körperlichen Einschränkungen werden in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet: Also von Pflegestufe I in Pflegegrad 2, von Pflegestufe II in Pflegegrad 3 und von Pflegestufe III in Pflegegrad 4. 
  • Menschen, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz festgestellt wurde (PEA), wer-den von ihrer Pflegestufe in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet: d. h.  von Pflegestufe 0 in Pflegegrad 2, von Pflegestufe I in Pflegegrad 3, von Pflegestufe II in Pflegegrad 4 und von Pflegestufe III in Pflegegrad 5.


Müssen sich Pflegebedürftige neu begutachten lassen und einen neuen Antrag bei der Pflegekasse stellen? 

Nein, niemand, bei dem eine Pflegestufe festgestellt wurde, muss einen neuen Antrag stellen oder sich noch einmal begutachten lassen. Die Überleitung von den bisherigen drei Pflegestufen in die fünf Pflege-grade erfolgt zum 1. Januar 2017 automatisch. Die Versicherten müssen dafür nichts tun. Dies gilt auch für Pflegebedürftige mit sogenannter Pflegestufe 0  mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Die Pflegekasse teilt jedem Pflegebedürftigen mit, in welchen Pflegegrad er kommt.

Ich habe bereits eine Pflegestufe. Muss ich mit Nachteilen durch die Umstellung und Überleitung rechnen? 

Nein, für die Überleitung gilt ein umfassender Bestandsschutz – niemand, der bereits eingestuft ist, wird durch das neue System schlechter gestellt. Die allermeisten Versicherten erhalten ab 2017 sogar deutlich bessere Leistungen als bisher. Auch für Pflegebedürftige in vollstationärer Pflege wird sich der von ihnen zu tragende Eigenanteil für die pflegebedingten Aufwendungen nicht erhöhen.

Wie hoch sind die Leistungen aus der Pflegeversicherung in den einzelnen Pflegegraden ab 1. Januar 2017?

Siehe Tabelle im PDF

Historie und Ausblick

1. Januar 1995: Die Pflegeversicherung wird eingeführt.

1. Januar 2002: Leistungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz werden eingeführt, in Form von Betreuungsleistungen. 

1. Juli 2008: Die erste Reform seit Einführung der Pflegeversicherung tritt in Kraft (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz).

Kernpunkte sind u.a.

  • Die Beratung zum Thema Pflege soll verbessert und wohnortnahe Angebote sollen optimaler vernetzt werden. Dazu werden Pflegestützpunkte eingerichtet
  • Sachleistungsbeträge und Pflegegeld werden erhöht, Ausweitung der Betreuungsleistungen für Menschen mit einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz in der häuslichen  Pflege
  • Einführung der zusätzlichen Betreuungskräfte in der stationären Pflege 

Januar 2013: Pflege-Neuausrichtungsgesetz tritt in Kraft.

Kernpunkte der Reform sind u.a.:

  • Zusätzliche Leistungen für Menschen mit einer erheblich einge-schränkten Alltagskompetenz für Pflegestufen 0 bis III im Vorgriff auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff
  • Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme in der häuslichen Pflege
  • Stärkung neuer Wohn- und Betreuungsformen

Januar 2015: Pflegestärkungsgesetz I tritt in Kraft.

Kernpunkte der Reform sind u.a.:

  • Flexibilisierung  und  Ausbau  von  Leistungen  zur  Stabilisierung  der  häuslichen Pflege Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Tages- und Nachtpflege 
  • Ausbau bestehender Betreuungsleistungen in der ambulanten Pflege und Einführung von Entlastungsleistungen zugunsten Pfle-gebedürftiger und ihrer Angehörigen 
  • Dynamisierung der Leistungsbeträge; erstmals seit bestehen der Pflegeversicherung werden alle Leistungen erhöht. 

01. Januar 2016 bzw. 01. Januar 2017: Pflegestärkungsgesetz II tritt in Kraft.

Schwerpunkte des Gesetzes sind u.a. Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

  • Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs
  • Einführung des Neuen Begutachtungsinstruments 
  • Einführung von fünf Pflegegraden
  • automatische  Überleitung der pflegebedürftigen Menschen von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad und Besitzstandsschutzregelungen 
  • Änderungen bei den Leistungsbeträgen 
  • Einführung eines einrichtungseinheitlichen Eigenanteils für pflegebedürftige Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen, unabhängig vom  Pflegegrad 
  • Verbesserungen bei der Beratung 
  • Weiterentwicklungen bei der Qualitätssicherung 
  • Betragssatzerhöhungen um 0,2 Beitragssatzpunkte auf 2,55  

28. Juni 2016: Gesetzentwurf für das Pflegestärkungsgesetz.

Kernpunkte sind u.a. 

  • Stärkung der Rolle der Kommunen in der Pflege 
  • Einführung des Neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in der Hilfe zur Pflege im SGB XII 

Hintergund und Zahlen

Rund 2,7 Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig. Rund 1,8 Millionen werden zuhause betreut. Die Zahl der pflegebedürftigen Menschen wird nach Schätzungen bis zum Jahr 2030 auf rund 3,4 Millionen steigen. In Deutschland leben heute etwa 1,4 Millionen Menschen mit Demenz.

Bewertung der Reform 2015 durch die Diakonie Deutschland

Die Diakonie Deutschland begrüßt, dass mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Neuen Begutachtungsinstruments der notwendige Paradigmenwechsel in der Pflegeversicherung endlich eingeleitet wird. Damit wird die seit 20 Jahren bestehende systemisch bedingte Ungleichbehandlung von somatisch und kognitiv beeinträchtigten Menschen aufgehoben wird. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen werden als neue gleichrangige Leistung ins SGB XI eingeführt und stehen künftig allen pflegebedürftigen Menschen zur Verfügung. Die alte defizitorientierte Sichtweise auf Pflege wird abgelöst durch ein neues Verständnis von Pflege, das den Blick auf die noch bestehenden Fähigkeiten und Ressourcen lenkt, um die Selbständigkeit der Person zu erhalten oder wieder herzu-stellen.

Die im Gesetzentwurf vorgesehenen Überleitungsregelungen und Besitzstandregelungen für bereits pflegebedürftige Menschen in die neuen Pflegegrade halten wir größtenteils für sachgerecht. Sie tragen dazu bei, die Leistungsansprüche der bisherigen Leistungsbezieher zum 01.01.2017 eindeutig zu klären und umfangreiche Neubegutachtungen zu vermeiden.

Die Diakonie Deutschland  begrüßt die vorgenommene Umstellung der pflegestufenabhängigen Leistun-gen der Pflegesachleistungen, des Pflegegeldes und der Tagespflege auf die neue Einteilung in Pflege-grade.

In der vollstationären Pflege soll zum 01.01.2017  eine Neustaffelung der Leistungsbeträge erfolgen. Pfle-gegrad 2 werden 770 Euro monatlich zugemessen, Pflegegrad 3 1262 Euro, Pflegegrad 4 1775 Euro und Pflegegrad 5 2005 Euro. Mit diesen Beträgen kommt es bei den Leistungssätzen im Pflegegrad 2 und 3 zu Absenkungen; diese stellen eine Benachteiligung der unteren Pflegegrade dar. In der vollstationären Pflege sind für die Pflegegrade 2 bis 5 erstmals zum 01.01.2017 so genannte einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu vereinbaren. Hierbei überwiegen die Nachteile gegenüber den Vorteilen. Die Überleitungen der Pflegesätze von 3 Pflegestufen in 5 Pflegegraden stellen für die Pflegeeinrichtungen eine große Herausforderung dar. Außerdem wird das damit das Problem der ständig steigenden Eigenan-teile aufgrund der fehlenden Leistungsdynamisierung nicht gelöst. 

Text: Diakonie/Sarah Spitzer und Ulrike Pape